ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN NANDA, NOC, NIC
1. Pengertian Diare
Diare adalah kondisi dimana terjadi
frekuensi defekasi yang abnormal ( > 3 kali/hari ), serta perubahan
isi/volume ( > 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner &
Suddarth, 2002).
Diare adalah peningkatan jumlah,
volume, keenceran dan frekuensi buang air besar (medistore.com)
2.
Klasifikasi Diare sbb :
a.
Diare akut
Diare akut merupakan
penyebab awal penyakit pada anak dengan umur < 5 tahun, dehidrasi dapat
terjadi dan dapat mengakibatkan kefatalan kira-kira pada 400 anak tiap tahun di
Amerika Serikat ( Kleinman, 1992 dalam Wholey & Wong's, 1994).
Diare akut adalah BAB
dengan frekuensi meningkat > 3 kali /hari dengan konsistensi tinja cair,
bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu. Diare akut
lebih banyak disebabkan oleh agent infectius yang mencakup virus, bakteri dan
patogen parasit.
b.
Diare Kronik
Kondisi dimana terjadi
peningkatan frekuensi BAB dan peningkatan konsistensi cair dengan durasi 14
hari atau lebih ( Wholey & Wong's, 1994)
3.
Penyebab Diare , Penyakit diare dapat
disebabkan oleh :
a.
Infeksi oleh karena Penyebaran
kuman yang menyebabkan diare
Terdiri atas : Virus (rotavirus),
Bakteri ( E.colli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter jejuni, dll) dan
penyebab lain seperti parasit (Entamuba hystolitica).
Kuman penyebab diare biasanya
menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan / miniman yang tercemar
tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.
b.
Malabsorsi : Gangguan dalam
pencernaan makananan
c.
Alergi makanan dan keracunan
makanan
d.
Imunodefisiensi /
imunosupresi(kekebalan menurun)
Keadaan ini biasanya berlangsung
sementara setelah infeksi virus (campak) dan mungkin berlangsung lama seperti
pada penderita AIDS
e.
Faktor lingkungan dan perilaku
4.
FAKTOR PREDISPOSISI
1.
Usia
Anak dengan umur lebih
muda mempunyai kemungkinan terjadi diare lebih besar dan kemungkinan diare
berat juga lebih besar. Diare lebih banyak pada usia infant.
2.
Penurunan status kesehatan
Anak dengan kondisi
yang lemah lebih tinggi kemungkinan terjadi diare dan lebih banyak diare berat.
3.
Lingkungan
Diare lebih banyak
terjadi dimana kondisi sanitasi kurang, fasilitas kesehatan kurang memadai,
persiapan dan penyajian makanan, pendidikan tentang perawatan kesehatan tidak
adekuat.
5.
PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme masuk
GIT
Berkembang biak
setelah berhasil melewati swar asam lambung
Membentuk toksin
(endotoksin)
Rangsangan untuk
membuang mikroorganisme / makanan tersebut
DIARE
Peningkatan cairan intra luminal menyebabkan
terangsangnya usus secara mekanis karena meningkatnya volume, sehingga
motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu
cepat akan menyebabkan waktu sentuh makanan dengan mukosa usus sehingga
penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Sehingga transport
cairan dan elektrolit intestinal tidak normal.
6.
GEJALA & MANIFESTASI KLINIS DIARE.
Gejala Klinis :
·
Anak cengeng, gelisah, suhu
tubuh meningkat, nafsu makan berkurang sampai tidak ada sama sekali.
·
Tinja/ feces menjadi cair dengan
atau tanpa lendir dan darah.
·
Gejala muntah dapat terjadi
sebelum atau sesudah diare.
·
Bila sudah banyak kehilangan
cairan dan elektrolit, maka timbulah dehidrasi bahkan syok hipovolemik.
Manifestasi Klinis
|
No
|
Agen Penyebab
|
Karakteristik
|
|
1
|
Viral agent
a. Rotavirus
b. Norwalk
|
Fever 38 atau lebih
Nausea, vomiting
Abdominal pain
Diare bisa lebih dari 1 minggu
Fever, loss of apetit
Abdominal pain
Diare dan malaise.
|
|
2.
|
Bacterial
agent
a.
E. Colli
b.
Salmonella group gram positif
c.
S. Thypi
d.
Shigella group gram negatif
e.
Campylobacter jejuni
f.
Vibrio cholera group
|
Diare cair disertai mukus dan darah
Vomiting, abdominal distention, diare dqn fever.
Nausea, vomiting, colic abdominal, diare disertai darah dan mukus.
Fever, hiperaktif peristaltic and mild abdominal tenderness.
Headache and cerebral manifestation.
Ireguler fever, headache, malaise, letargi, fatigue, abdominal
pain, anoreksia, weight loss develop.
Fever 40 derajat and cramping, abdominal pain, konvulsi, headache,
delirium, diare disertai mukus bisa bercampur darah, abdominal pain, inright
lower quadrant, vomiting.
Fever, abdominal cramping periumbilical, diare disertai darah,
vomiting
Diare cair dengan cramp, iritasi anal, feces disertai darah dan
mukus.
|
|
3
|
Food Poisoning
a.
Staphylococcus
b.
Clostridium perfringens
c.
Clostridium botulinum
|
Nausea, vomiting, severe abdominal cramps, shok dapat terjadi pada
kasus berat, demam ringan.
Moderate to severe crampy, mid epigastric pain.
Nausea, vomiting, diare, dry mouth dan disfagia.
|
7.
KOMPLIKASI
·
Kehilangan air dan elektrolit:
dehidrasi, asidosis metabolik, hipoklasemia dan syok
·
Masalah gizi : maldigesti,
malabsorbsi, kehilangan zat gizi langsung katabolisme
·
Aritmia jantung
8.
DIAGNOSIS
Diagnosis didasarkan pada definisi di
atas, akan tetapi perlu dilakukan pengkajian tentang
a.
Riwayat diare sekarang
Meliputi: lama kurang dari 1 mg, frekuensi,
konsistensi, muntah, demam, BAK 6 jam terakhir, tindakan yang telah dilakukan.
b.
Riwayat diare sebelumnya
c.
Riwayat penyakit penyerta saat
ini
d.
Riwayat Imunisasi
e.
Riwayat makanan sebelum diare
f.
Pemeriksaan laboratorium
-
Specimen feces :
Plymorfonuklear leukosit sebagai gambaran infeksi
-
ELISA : untuk mengkonfirmasi
infeksi parasit
-
pH < 6 dan penurunan
substansi menunjukan malabsorbsi KH dan deficiency laktose sekunder.
-
Test urine : menentukan
dehidrasi
-
Peningkatan Hmt, Hb, creatinin
dan BUN umumnya ditemukan pada DCA.
9.
PEMERIKSAAN FISIK
·
Tanda-tanda vital
·
Berat badan dan panjang badan
untuk menentukan status gizi
·
Tanda-tanda dehidrasi
·
Pemeriksaan chepalo caudal :
ubun-ubun besar pada bayi, turgor kulit,
kelembaban mukosa, air mata, konjungtiva, dada : jantung dan paru, abdomen ;
persitaltik usus, integritas kulit area perianal dll
·
Kemungkinan komplikasi lain
10.TATALAKSANA PEMBERIAN MAKANAN
Makanan sangat penting untuk penderita
diare. Makanan diberikan sesegera mungkin termasuk susu, susu buatan khusus (
rendah lactose ) hanya diberikan atas indikasi yang jelas. Prinsip pemberian
makanan untuk penderita diare antara lain:
·
ASI tidak dihentika seoptimal
mungkin
·
Kualitas dan kuantitas
mencukupi
·
Mudah diabsorbsi
·
Tidak merangsang
·
Diberikan dalam porsi kecil
tapi sering
11.TATALAKSANA DIARE
Dasar-dasar penatalaksanaan terdiri atas 5 D:
·
Dehidrasi
·
Diagnosis
·
Diit
·
Defisiensi disakarida
·
Drugs
Management terapeutik langsung untuk koreksi
keseimbangancairan dan elektrolit dan mencegah terjadinya malnutrisi. Untuk
infant dan anak dengan DCA disertai dehidrasi, yang pertama harus dilakukan
adalah ORT (Oral Rehidrasi Therapy). Pada kasus dehidrasi berat dan syok
diberikan caiaran parenteral.
12. DEHIDRASI
Akibat dari diare yang
terus menerus adalah kekurangan cairan (
dehidrasi ).
Tanda-tanda Dehidrasi
Berat :
-
Letargis atau tidak sadar dan
Mata cekung
-
Tidak bisa minum atau malas
minum
-
Cubitan kulit perut kemblinya
sangat lama.
Tanda-tanda Dehidrasi ringan/sedang :
-
Gelisah,rewel/mudah marah
-
Mata cekung
-
Haus,minum dengan lahap
-
Cubitan kulit perut kembalinya
lambat
Tanpa dehidrasi : tidak ditemukan tanda-tanda seperti diatas
Penanganan Dehidrasi Ringan :
a.
Beri cairan tambahan (sebanyak
anak mau)
-
ASI tetap diberikan bagi anak
yang masih menyusu
-
Oralit
-
Larutan gula garam
-
Cairan makanan( air tajin,kuah
sayur atau air matang)
b.
Lanjutkan pemberian makan
c.
Pergi ke pusat pelayanan
kesehatan
Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan:
a.
Pemberian cairan tambahan
seperti penanganan dehidrasi ringan
b.
Pemberian Oralit secara
intensif selama periode 3 jam
c.
Ulangi penilaian dan
klasifikasikan derajat dehidrasinya.
Penanganan Dehidrasi Berat :
-
Rujuk segera ke pusat pelayanan
kesehatan untuk pengobatan IV / lanjutan
13.REHIDRASI
Dasar-dasar rehidrasi:
a.
Jumlah cairan yang hilang
·
Dehidrasi ringan : 0 – 5 % atau
rata-rata 25 ml/kg BB
·
Dehidrasi sedang : 5 – 10 %
atau rata-rata 75 ml/kg BB
·
Dehidrasi berat: 10- 15 % atau
rata-rata 125 ml/ kg BB
b.
Tonisitas caiaran
·
Isotonis : Kadar Na + : 131 – 150 mEq/L
·
Hipertonis : Kadar Na+ : >
150 mEq/L
·
Hipotonik : < 131 mEq/L
Oral Rehidrasi Solution (ORS) diberikan pada
kasus lebih lanjut misalnya pada infant dengan dehidrasi isotonik, hipotonik
dan hipertonik. Nutrient based solution ini dapat menurunkan vomiting,
penurunan kehilangan volume cairan (Wong, 1994). Komposisi ORS tampak pada
tabel-2. Setelah rehidrasi pada infant, ORS dapat digunakan selama
mempertahankan terapi cairan dan sebagai solution alternative dengan cairan
rendah sodium seperti ASI dan susu formula bebas lactose.
Setiap kali BAB diganti dengan 1:1 ORS. Jika
feces tidak diketahui, perkiraan ORS adalah 10 ml/kgBB atau 0,5 sampai 1 gelas
ORS setiap kali BAB. ORS berguna untuk kasus dehidrasi dan muntah. Seorang anak
dengan muntah harus diberikan tambahan cairan 1 sendok kecil atau 5 – 10 cc
setiap 1-5 menit, lebih jelasnya tampak pada tabel –3.
Tabel-2
|
Formula
|
Na+ (mEq/L)
|
K+
(mEq /L)
|
Cl-(mEq/L)
|
Base
(mEq/L)
|
Glukose (g/L)
|
|
Pedialyte (Ross)
|
45
|
20
|
35
|
30 (citrate)
|
25
|
|
Rehydralyte
|
75
|
20
|
65
|
30
|
25
|
|
Infalyte (M.Johnson)
|
50
|
25
|
45
|
34 (citrat)
|
30
|
|
WHO
|
90
|
20
|
80
|
30 (bikarbonat)
|
20
|
Tabel-3
|
DEGREE OF DEHYDRATION
|
SIGN - SYMPTOM
|
REHYDRATION THERAPY
|
REPLACEMENT OF STOOL LOSSES
|
MAINTENANCE THERAPY
|
|
Mild (5-6%)
|
Peningkatan rasa haus
|
ORS 50ml/kgBB
Selama 4 jam
|
ORS 10ml/kgBB
(for infant)/150-250ml(for older children
|
ASI,formula bebas lactosa
|
|
Moderate (7-9%)
|
Penurunan turgor kulit, membrane mukosa
kering, mata cekung
|
ORS 100ml/kgBB selama 4 jam
|
ORS 10ml/kgBB(for older children) setiap x
BAB
|
ASI, formula bebas lactosa
|
|
Severe (>9%)
|
Tanda sm dg moderat dehydrasi di+
peningkatan nadi, sianosis, RR, lethargy,coma
|
Intravena fluit (RL) 40ml/kgBB?hr smp nadi
normal, kmd 50-100ml/kgBB
|
ORS 10ml/kgBB(for infant)/ 150-250ml(for
older children) setiap x BAB
|
ASI,formula bebas lactosa
|
14. PENCEGAHAN DIARE
a.
Meningkatkan pemberian ASI
b.
Memperbaiki pemberian makanan
pendamping ASI
c.
Menggunakan air bersih yang
cukup
d.
Mencuci tangan dengan sabun
e.
Menggunakan jamban yang benar
f.
Membuang tinja bayi dan
anak-anak yang tepat
g.
Imunisasi campak
15. PRINSIP PENATALAKSANAAN DIARE
a.
Mencegah terjadinya dehidrasi
Mencegah terjadinya dehidrasi dapat
dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minuman lebih banyak cairan rumah
tangga yang dianjurkan, bila tidak mungkin berikan air matang
b.
Mengobati Dehidrasi
Bila terjadi Dehidrasi (terutama pada anak),
penderita harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau sarana kesehatan untuk
mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat
c.
Memberi makanan
Berikan makanan selama serangan diare untuk
memberikan gizi pada penderita terutama anak agar tetap kuat dan tumbuh serta
mencegah berkurangnya berat badan. Anak
yang masih minum ASI harus lebih sering diberi ASI. Anak yang minum susus
formula diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih
termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang
mudah dicerna sedikit-sedikit tetapi sering. Setelah diare berhenti,pemberian
ekstra makanan diteruskan selama 2 minggu untuk membantu memulihkan berat badan
anak
d.
Mengobati masalah lain
Apabila diketemukan penderita diare disertai
dengan penyakit lain, maka diberikan
pengobatan sesuai indikasi, dengan
tetapmengutamakan rehidrasi. Tidak ada obat yang aman dan efektif untuk
menghentikan diare.
RENPRA DCA
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Deficit volume cairan b/d diare
|
Setelah dilakukan askep .. jam
terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH:
·
Urine 30 ml/jam
·
V/S dbn
·
Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
|
Manajemen cairan
·
Monotor diare, muntah
·
Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd.
Pain, bingung)
·
Monitor balance cairan
·
Monitor pemberian cairan parenteral
·
Monitor BB jika terjadi penurunan BB drastis
·
Monitor td dehidrasi
·
Monitor v/s
·
Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan
·
Anjurkan pada keluarga agar tetap memberikan
ASI dan makanan yang lunak
·
Kolaborasi u/ pemberian terapinya
|
|
2
|
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
nutrisi inadekuat b.d faktor biologis
|
Setelah dilakukan askep .. jam
terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:
·
Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
·
Identifikasi kebutuhan nutrisi.
·
Bebas dari tanda malnutrisi.
|
Managemen nutrisi
·
Kaji pola makan klien
·
Kaji kebiasaan makan klien dan makanan
kesukaannya
·
Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan
intake nutrisi dan cairan
·
kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan
kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
·
tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
·
monitor intake nutrisi dan kalori
·
Monitor pemberian masukan cairan lewat
parenteral.
Nutritional terapi
§
kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
§
berikan makanan melalui NGT k/p
§
berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
untuk mendukung makan
§
monitor penurunan dan peningkatan BB
§
monitor intake kalori dan gizi
|
|
3
|
Risiko infeksi b/d penurunan
imunitas tubuh, prosedur invasive, penyakitnya
|
Setelah dilakukan askep … jam
infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH:
·
Bebas dari tanda dangejala infeksi.
·
Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
·
Angka leukosit normal.
|
Kontrol infeksi.
§
Batasi pengunjung.
§
Bersihkan lingkungan pasien secara benar
setiap setelah digunakan pasien.
§
Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.
§
Lakukan dresing infus tiap hari
§
Anjurkan pada keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan klien dan menjaga pantat selalu kering u/ hindari iritasi.
§
Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
§
Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
§
Anjurkan istirahat.
§
Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan
anjurkan untuk minum sesuai aturan.
§
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan keperawat kesehatan.
§
Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV
(intra vena).
Proteksi infeksi.
§
Monitor tanda dan gejala infeksi.
§
Monitor WBC.
§
Anjurkan istirahat.
§
Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari
infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi.
§
Batasi jumlah pengunjung.
§
Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
|
|
4
|
Kurang pengetahuan keluarga
berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga
|
Setelah dilakukan askep … jam
pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:
·
Keluarga menjelaskan tentang
penyakit, perlunya pengobatan
dan memahami perawatan
·
Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat
dilakukan tindakan
|
Mengajarkan proses penyakit
·
Kaji pengetahuan keluarga tentang proses
penyakit
·
Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan
tanda gejala penyakit
·
Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit
kalau memungkinkan
·
Identifikasi penyebab penyakit
·
Berikan informasi pada keluarga tentang
keadaan pasien, komplikasi penyakit.
·
Diskusikan tentang pilihan therapy pada
keluarga dan rasional therapy yang diberikan.
·
Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih
atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
·
Jelaskan pada keluarga tentang persiapan /
tindakan yang akan dilakukan
|
|
5
|
Cemas berhubungan dengan krisis
situasional, hospitalisasi
|
Setelah dilakukan askep … jam
kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau
bekerjasama dalam tindakan askep.
|
Pengurangan kecemasan
·
Bina hubungan saling percaya.
·
Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi
kecemasan pada keluarga.
·
Jelaskan semua prosedur pada keluarga.
·
Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien
dari stress situasional.
·
Berikan informasi factual tentang diagnosa dan
program tindakan.
·
Temani keluarga pasien untuk mengurangi
ketakutan dan memberikan keamanan.
·
Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.
·
Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol
untuk mengurang kecemasan orangtua.
·
Dengarkan keluhan keluarga.
·
Ciptakan lingkungan yang nyaman.
·
Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi
kecemasan keluarga.
·
Bantu keluarga dalam mengambil keputusan.
·
Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik
relaksasi.
|
|
6
|
PK: hipovolemia
|
Setelah dilakukan askep … jam
perawat akan mengurangi terjadinya hipovolemia
|
·
Pantau status cairan (oral, parenteral)
·
Pantau balance cairan
·
Pantau td syok ( v/s, urine <30 ml/jam,
gelisah, penurunan kesadaran, peningkatan respirasi, haus, penurunan nadi
perifer, akral dingin, pucat, lembab)
·
Kolaborasi pemberian terapinya
·
Batasi aktivitas klien
|
|
7
|
PK; Ketidakseimbangan
elektrolit
|
Setelah dilakukan askep … jam
perawat akan mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit
|
·
Pantau td hipokalemia (poli uri, hipotensi,
ileus, penurunan tingkat kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek
tendon melemah)
·
Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi
yang kaya kalium
·
Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral
·
Pantau cairan IV
|
0 komentar:
Posting Komentar